为保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评审医院，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》的要求，迎接湖北省医院管理评审活动，特制定本实施方案。
一 、指导思想
   牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，不断提高医疗服务质量，坚持把社会效益、维护群众利益、构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索医院科学管理的长效机制，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。通过医院管理评审活动，在医院内进一步加强医院管理、改善服务态度、规范医疗行为、提高医疗质量、确保医疗安全、全面提升医院管理水平。
二 、工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
重点要求：
    1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
    2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
    3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。
    4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
    5、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
    6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
    7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
    8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
    9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
   （二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
重点要求：
    1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。
    2、科室标识规范、清楚、醒目。
    3、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台，有候诊椅，有饮水设施，有轮椅。
    4、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。
    5、提供私密性良好的诊疗环境。
   （三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。
    重点要求：
    1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
    2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
    3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。
    4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。
    5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
    （四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。
    重点要求：
    1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。
    2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。
    3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
    4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
重点要求：
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
    2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。
    3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。
    4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。
（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。
重点要求：
    1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。
2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。
3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。
4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。
5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。
6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段
召开全院医院管理评审活动动员大会，对开展医院管理评审活动的背景、意义、目标及整体工作要求、时间安排进行全面部署。完成医院管理评审活动的准备、动员和组织发动工作。下发国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》等有关资料，作为医院开展医院管理评审活动的指导性材料，也作为加强医院管理和评价工作的依据。
   （二）组织实施阶段
    开展自查与改进工作。根据医院管理评审工作目标和重点要求，按照管理、临床、护理、检验、感染、药事、财务、行风等八大方面进行全面自查，组织全院医务人员认真学习医院管理评审活动的相关知识并组织考试，认真对照检查存在的问题并加以整改。结合医院实际，推动《医院管理评价指南(试行)》的落实，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现医院管理评审活动目标。
（三）  自查迎检阶段
在组织实施阶段的基础上认真进行自查自纠，对自查中发现的问题和存在的差距及时整改，不断完善。以良好的状态迎接省卫生厅组织的检查评审，力争创上三级优秀医院。
四、工作要求
   （一）加强领导，周密部署
为加强对评审活动的领导，医院已成立“医院管理评审”活动领导小组，由院长樊立任组长，副院长李卫民、邹永光任医院管理评审办公室主任，全面协调本次活动的开展。各科室要加强对评审活动的领导，科主任是各科室的第一责任人，切实负起责任，根据科室特点，组织科室工作专班，制定实施方案，采取有效措施，把各项工作落实到人。
（二）统一思想，提高认识
让全院职工了解医院管理评审工作对加强医院管理、促进医院管理水平提升的重要意义。在我院进入全面建设的关键时期，进行医院管理评审工作具有很强的现实指导意义。评审关系着医院的社会形象和生存，全院上下要高度重视，要树立人人都是评审对象，事事关系评审的思想，把握评审工作的原则和要求。通过评审，充分调动全院职工的积极性和创造性，推进医院的标准化建设和目标管理，真正提升管理水平。要实事求是，坚决杜绝弄虚作假；要务求实效，注重内涵建设；要密切协作，责任到人；要层层负责，逐级落实。
（三）突出重点，强化管理
要按照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》，认真查找隐患，完善各项制度，细化工作措施，把提高医疗质量，保障医疗安全，改善医院服务，抓紧、抓实、抓好各项工作，促进医院管理水平的整体提高，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷、满意的医疗服务作为核心内容来抓。确保次次活动在以下四个方面取得实效：
一是规范执业行为，堵塞违法漏洞。做到“五无”：无滥设“中心”及未经批准的诊疗机构和诊疗科目；无“承包科室”或“出租科室”；无违法聘用人员；无违法宣传、违法广告；无非法性病诊疗活动。二是夯实质量基础，落实核心制度。做到“五有”：有质量管理机构和队伍；有岗位责任制及责任追究制；有健全的医疗质量和医疗安全核心制度并基本落实；有医疗质量督导检查制；有规范的住院医师培养、考核制。三是改善医疗服务，树立良好形象。做到“三改善、三树立”：改善就医环境，树立整洁、方便形象；改善服务态度，树立热情、耐心形象；改善收费管理，树立诚信、合理形象。四是建立三项制度，做到“监、管、建”并举。即建立医院管理综合评价制度、医疗信息社会公示制度。
（四）落实分工，加强合作
各部门、各科室（包括全院业务科室与行管后勤所有科室）都要根据本方案的部署，凡涉及本部门、本科室的工作均应积极主动自查，制定切实可行的整改计划。各责任管理部门应按本方案要求及时督导、检查，发现问题，及时整改。各分管院领导应在各自分管的范围内督促相关部门落实各项工作。在整个“医院管理评审活动”过程中，各部门、各科室要注意各种资料的准备、收集与整理，确保各种资料规范、整洁与完整。在明确分工的同时，加强各部门、各科室间的合作，形成良好的整体意识和团队精神。