安全是一个古老而又年轻的词汇,是一个只有起点而没有终点的永恒话题。对于医疗行业来说,安全是我们一切工作的重中之重,是我们追求患者满意度的根本保证。
从跨入护理行业的大门,我们首先接受的就是护理安全警示教育。“安全第一、预防为主、综合管理”的方针,是我们不变的理念。我们天天讲安全,月月学制度流程,年年考理论操作。六大核心制度、50项操作技术规范,50项风险防范措施及应急处理流程永远是我们工作的根本。
除此之外,护理安全(不良)事件亦是我们管控的重点。“冰山原理”时刻告诉我们任何一起看似不起眼的小事件背后,都有可能隐藏着巨大的风险......
液体未输注完,患者提前拔出输液针头;
患者自行拔出胃管或尿管;
患者告知输液外渗,红肿一大块;
采血时用错试管(条码贴错)等等这样的事件数不胜数,我们又是否用心思索过原因呢?更多时候,我们会说“已经跟他说了的,还有一瓶药的”“病人自己不小心拔出的管道”“我刚看过啊,他的针还是好好的啊”诸如这样的原因;当然,一部分人也会从自身查找原因:“是我的疏忽大意”“我没宣教到位”“我巡视不到位”等等,可是事实真是如此吗?不可否认,这是一部分原因,但是我们又是否真正从管理者、从科室甚至医院的制度、流程上找原因呢?记得我们的彭淑华主任曾说过,一起不良事件可以说是偶发,是个人原因,但同类事件屡次发生,那一定是管理者、是护士长的问题,是科室的制度或是流程有问题。
介于此,彭主任多次组织护理安全管理知识培训,线上线下结合、典型案例剖析、现场提问互动,多形式培养我们发现问题的能力,找出事件根因的思维,引导我们找出每起不良事件潜在的风险,找出科室管控的薄弱点,针对性的进行改进。例如:针对相似药物错误发放的问题,制定了《易混淆药品图鉴》;针对胺碘酮等特殊药物使用错误的事件,制定了《胺碘酮静脉注射流程》《终止妊娠药物发放流程》等;针对错误采集标本事件,制定了标本采集流程及示意图片......护理部永远善于透过事件发现问题本质,并着力于从根源上解决问题,避免同类事件再次发生。
我们只有把“安全无小事、责任重于山”“安全非偶然、事故可防范”时刻牢记心中,才能减少乃至杜绝不良事件的发生,确保护理安全。